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Name of person needing assistance/?Quien necessita ayuda?

Is anyone in the household currently working? Full or part time?/Es alguien in el hogar trabajando? A tiempo parcial o completa?*

Current/Past Employer Start and End Dates/Empleador actual o anterior, fechas de inicio/finalización

Is anyone in the household receiving any government program assistance/¿alguien en el hogar recibe algún programa de asistencia del gobierno?*

Do you have government or private insurance, even if it doesn't cover eye exams?/¿Tiene seguro público o privado, aunque no cubra exámenes de la vista*

Please list the amount you can contribute towards exam/glasses/Indique la cantidad que puede contribuir para el examen/lentes*

When was the last exam and by which eye care professional/¿Cuándo fue el último examen y por qué profesional del cuidado de la vista?*

What symptoms indicate need for exam/glasses?/¿Qué síntomas indican necesidad de examen/lentes?*

Do you have or can you arrange for transportation?¿Tienes o puedes conseguir transporte?*

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